Demande d’inscription pour
une année supplémentaire en doctorat

Mon profil	Prolongation	Dérogation
☐	Je suis financé.e par un contrat doctoral dès ma 1ère année de doctorat	Pour une 4ème année
☐	Je suis financé.e par un contrat doctoral à partir de ma 2ème année de doctorat	Prolongation pour une 4ème année	Pour une 5ème année
☐	Je suis financé.e par un contrat CIFRE Date de début de contrat :	Prolongation pour une 4ème année	Année supérieure à 4
☐	Je ne suis pas financé.e	Prolongation en 4ème année 5ème année 6ème année	Année supérieure à 6 (examen de dossier réservé au cas particulier)
☐	Autre cas ☐ Activité salariée temps plein ☐Activité salariée temps partiel
☐	Je soutiens entre le 1er septembre et le 20 décembre de l’année civile en cours (cf formulaire page 5)

Année Universitaire :
Demande déposée le :

N° étudiant :

Nom patronymique :

Nom usuel :

Prénom :

Adresse postale :

N° de téléphone portable :

La thèse

Titre de thèse :

☐ Doctorat en cotutelle

Établissement partenaire:

Pays :

Identité du Codirecteur.trice :

Courriel :

Fait le,

Signature

Pièces à fournir obligatoirement Formulaire complété et signé (étudiant, direction de thèse) Un état d'avancement comprenant : Plan détaillé indiquant l'état de chaque partie (Finalisée/En cours/A venir) Résumé de la thèse d'au moins 3 pages Plan d'achèvement jusqu'à la soutenance Justificatif financement Portfolio Rapport annuel de comité de suivi de thèse Pièces complémentaires (situation particulière) Justificatif d'activité professionnelle (contrat de travail, etc...) Arrêt Maladie Copie du livret de famille (congé parental) Carte CMI ou RQTH pour toute situation de handicap

Direction de thèse

Unité de recherche :

Nom et prénom du directeur.trice :

N° de téléphone portable :

Courriel :

Avis :	☐ favorable	☐ défavorable

☐ sous condition	☐ césure envisageable

Argumentaire (obligatoire si avis défavorable, sous condition, proposition césure)

La thèse devrait être soutenue dans le courant du (indiquer mois ou trimestre, année) :

Fait le,

Signature

Direction ED Montaigne-Humanités

Décision

Avis :	☐ Favorable	☐ Proposition d’année de césure

☐ Défavorable	☐ Prise de rendez-vous

Argumentaire :

Fait le,

Signature

Réinscription en doctorat pour soutenance
entre le 1er septembre et le 20 décembre de l’année civile en cours

N° étudiant :

Nom patronymique :

Nom usuel :

Prénom :

N° de téléphone portable :

Doctorat préparé :

Titre de thèse :

Directeur/trice de thèse :

Unité de recherche :

Coordonnées (téléphone, courriel) :

Date et signature (Direction de thèse)

Date de soutenance fixée au : Dépôt des travaux effectué le : Validation du Bureau des soutenances :

LA DIRECTION DE L’ECOLE DOCTORALE Commentaires : Accordée le Signature :

Pièces à fournir Formulaire complété et signé (direction de thèse) Portfolio Assurance responsabilité civile