N°étudiant.e

Nom

Prénom

Unité de recherche

Directeur.trice de thèse principal :

Co-directeur.trice de thèse (le cas échéant) :	UBM	Autre(*)

(*) Identité de la structure

Mention de doctorat :

Titre de la thèse :

Doctorat en cotutelle internationale

Signatures

Le/la directeur.trice de thèse	Le/la co-directeur.trice de thèse	Le/la Doctorant.e
Fait à Le	Fait à Le	Fait à Le

Doctorant :

Choix du nombre de membres :	3 personnes	4 personnes	5 personnes

Attention : Chaque comité doit comprendre au moins 1 EC en activité rattaché à l’EDMH - 1 EC relevant du domaine disciplinaire dans lequel s’inscrit la thèse.
Pour les comités composés uniquement d’EC ou chercheur·es, l’un d’eux doit obligatoirement relever d’un autre domaine disciplinaire que ce celui dans lequel s’inscrit la thèse.
Chaque comité ne peut comprendre plus de 1 personnel BIATSS ou ITA et 1 jeune doctoreur.e.

5 membres	4 membres	3 membres	Nom , prénom	Discipline	Etablissement ou autre organisme	Signature
1 personne	EC du domaine disciplinaire
+ 2 personnes au choix	1 autre EC 1 personnel BIATSS ou ITA 1 expert métier 1 jeune docteur (éventuellement 1 doctorant·e)
1 autre EC 1 personnel BIATSS ou ITA 1 expert métier 1 jeune docteur (éventuellement 1 doctorant·e)
+ 1 personne au choix	1 autre EC 1 personnel BIATSS ou ITA 1 expert métier 1 jeune docteur (éventuellement 1 doctorant·e)
+ 1 personne au choix	1 autre EC 1 personnel BIATSS ou ITA 1 expert métier 1 jeune docteur (éventuellement 1 doctorant·e)